Slaapapneu is een slaapstoornis waarbij er sprake is van het herhaald optreden van ademstilstanden, ofwel apneus, tijdens de slaap. De meest voorkomende vorm is obstructief slaapapneu (OSA), waarbij de apneus worden veroorzaakt door een afsluiting van de luchtweg. OSA kan gepaard gaan met slaperigheid overdag, vermoeidheid, vergeetachtigheid, concentratieproblemen en een sombere of prikkelbare stemming. Daarnaast hebben patiënten met OSA een verhoogd risico op hart- en vaatziekten en op een beroerte (cerebrovasculair accident; CVA). OSA komt vaker voor bij CVA-patiënten dan in de algemene bevolking. De meest gebruikte behandeling voor OSA is continuous positive airway pressure (CPAP). Via een masker wordt lucht in de neus of de mond geblazen waardoor de luchtweg geopend blijft en de apneus verdwijnen.
Ondanks dat OSA veel voorkomt bij CVA-patiënten en negatieve gevolgen voor het dagelijks leven kan hebben, blijft OSA vaak ongediagnosticeerd en onbehandeld. De bedoeling van dit promotieonderzoek was de kennis over de effecten van OSA en de behandeling met CPAP op het herstel van CVA-patiënten tijdens hun revalidatie te verbeteren.
Het verbeteren van vroege herkenning van slaapapneu bij CVA-patiënten tijdens hun opname in een revalidatiecentrum
Het onderzoeken van de effecten van OSA op het dagelijks functioneren van CVA-patiënten, waaronder het cognitief functioneren, tijdens hun opname
Evalueren of behandeling met CPAP verbetering kan geven op het herstel van CVA-patiënten tijdens hun revalidatie
De standaard onderzoeksmethode voor het vaststellen van slaapapneu is een uitgebreid slaaponderzoek middels poly(somno)grafie. In revalidatiecentra wordt dit bijna nooit uitgevoerd vanwege beperkte beschikbaarheid van de apparatuur en hoge kosten van het onderzoek. Er is daarom gezocht naar een betrouwbare screeningsmethode die wel toepasbaar is in een revalidatiecentrum. Twee verschillende screeningsmethoden voor het opsporen van slaapapneu (namelijk pulse-oximetrie en een vragenlijst) zijn onderzocht op hun voorspellende waarde en bruikbaarheid. Pulse-oximetrie is een methode waarbij door middel van een sensor op de vinger het aantal zuurstofdalingen per uur wordt berekend. Uit het onderzoek, gebaseerd op de gegevens van 56 patiënten met CVA, bleek dat met pulse-oximetrie met 93% diagnostische nauwkeurigheid onderscheid gemaakt kon worden tussen de patiënten met en zonder slaapapneu. Deze hoge voorspellende waarde maakt pulse-oximetrie een zeer geschikte screeningsmethode voor slaapapneu bij CVA-patiënten tijdens de revalidatie. De vragenlijst bestaat uit vragen over zelf gerapporteerde klachten, socio-demografische gegevens en klinische variabelen. Uit het onderzoek, waaraan 438 patiënten hebben meegewerkt, bleek dat de diagnostische nauwkeurigheid welliswaar lager was dan bij de pulseoximetrie (namelijk 76%) maar dat minder mensen onnodig een uitgebreid slaapapneu onderzoek nodig hebben wanneer voor dat onderzoek de vragenlijst wordt afgenomen.
In het tweede deel van het proefschrift wordt de TOROS studie beschreven. Het doel van deze studie was:
De relatie tussen OSA en cognitieve en functionele status onderzoeken
De effectiviteit van CPAP behandeling op zowel cognitieve als functionele uitkomsten van CVA-patiënten met OSA evalueren
De belangrijkste bevinding van het onderzoek was dat patiënten met OSA significant meer beperkingen hadden in het dagelijks leven. Zo werden er in de groep OSA patiënten meer beperkingen gevonden in de cognitieve domeinen van:
Aandacht
Executief functioneren (onder andere: planning, structuur aanbrengen, mentale flexibiliteit)
Visuoperceptie (visuele herkenning)
(Psycho)motorische snelheid
Intelligentie
Ook was er sprake van meer neurologische problemen en een hogere mate van afhankelijkheid in het dagelijks functioneren. OSA patiënten waren gemiddeld 11 dagen langer opgenomen in Heliomare dan patiënten zonder slaapapneu. Er werden geen verschillen gevonden tussen patiënten met en zonder OSA op:
Zelf gerapporteerde slaperigheid
Vermoeidheid
Slaapkwaliteit
Symptomen van angst en depressie
In voorbereiding op de studie naar het effect van CPAP behandeling op het cognitief functioneren van CVA-patiënten, zijn de resultaten uit eerdere onderzoeken naar het effect van CPAP in de algemene bevolking gezamenlijk geanalyseerd in een meta-analyse. De voornaamste bevinding was dat er een klein, positief effect van CPAP was op de aandachtsfunctie, terwijl er geen significante verbetering werd gevonden in andere cognitieve domeinen zoals het geheugen. Om het effect van CPAP op de revalidatie uitkomst te bestuderen kregen 16 patiënten met OSA vier weken standaard revalidatiebehandeling, terwijl 20 OSA patiënten tijdens deze vier weken daarnaast CPAP behandeling kregen. Na deze vier weken lieten de OSA patiënten die CPAP behandeling hadden gekregen meer verbetering zien in de cognitieve domeinen van aandacht en executief functioneren dan de groep die de standaard revalidatiebehandeling had ontvangen. Er werd geen CPAP geassocieerde verbetering gevonden op andere aspecten van het dagelijks functioneren. Het gebruik van CPAP was met gemiddeld 2,5 uur per nacht laag. Het is mogelijk dat deze lage therapietrouwheid geleid heeft tot een onderschatting van het werkelijke effect van CPAP. Geconcludeerd wordt dat het positieve effect van CPAP op het cognitieve herstel erop wijst dat CPAP behandeling een toegevoegde waarde heeft in de revalidatiebehandeling van CVA-patiënten.
Pulse-oximetrie en een vragenlijst kunnen als screeningsinstrumenten voor OSA ingezet worden in een getrapte diagnostische benadering
Patiënten met OSA hebben significant meer beperkingen in het dagelijks leven
CPAP behandeling heeft een positief effect op het cognitief functioneren van OSA patiënten
De bevindingen uit het eerste deel van het proefschrift hebben twee screeningsinstrumenten opgeleverd die ingezet kunnen worden in een getrapte diagnostische benadering. Deze benadering heeft een aantal voordelen voor het gebruik in de klinische praktijk, namelijk dat op basis van een beperkt aantal vragen een eerste selectie gemaakt kan worden van patiënten die verdere slaapapneu screening nodig hebben, en dat de tweede diagnostische stap in de getrapte benadering, pulse-oximetrie, een zeer betrouwbare voorspeller is voor slaapapneu in de CVA populatie, die beter geaccepteerd wordt door patiënten en goedkoper is dan uitgebreid slaaponderzoek.
De klinische implicatie van het tweede deel van deze studie is dat men binnen de revalidatie bedacht moet zijn op OSA bij CVA-patiënten omdat OSA veel voorkomt en een belemmerende rol speelt in het herstel. Daarnaast kan adequate CPAP behandeling bijdragen aan het herstel van deze patiëntengroep. De lage therapietrouwheid met CPAP bij CVA-patiënten blijft echter een punt van zorg. Er wordt daarom aanbevolen om toekomstig onderzoek enerzijds te richten op het ontwikkelen van methoden om het CPAP gebruik te verbeteren en anderzijds de bruikbaarheid en effectiviteit van alternatieve, minder belastende behandelvormen te evalueren.
Dit onderzoek werd uitgevoerd door Justine Aaronson (neuropsycholoog). Zij werd begeleid door prof. dr. Ben Schmand (Universiteit van Amsterdam/AMC) en prof. dr. Coen van Bennekom (Heliomare) als promotoren en Winni Hofman (Universiteit van Amsterdam) als copromotor.
Heliomare
Universiteit van Amsterdam
Het project is gefinancierd door Heliomare.
Aaronson JA, van Bezeij T, van den Aardweg JG, van Bennekom CAM, Hofman WF. Diagnostic accuracy of nocturnal oximetry for detection of sleep apnea syndrome in stroke rehabilitation. Stroke 2012, 43, 2491-2493.
Kylstra WA, Aaronson JA, Hofman WF, Schmand BA. Neuropsychological functioning after CPAP treatment in obstructive sleep apnea: A meta-analysis. Sleep Medicine Reviews 2013, 17, 341-347.
Aaronson JA, Groet E, Nachtegaal J, Kos IM, van Bezeij T, van Bennekom CAM. Richtlijn voor screening en behandeling van slaapapneu bij patiënten met een beroerte. Nederlands Tijdschrift voor revalidatiegeneeskunde, 2013, 2. 87-89.
Aaronson JA, Nachtegaal J, Groet E, van Bezeij T, Hofman WH, van den Aardweg JG, van Bennekom CAM. Can a prediction model combining self-reported symptoms, socio-demographic and clinical features serve as a reliable first screening method for sleep apnea syndrome in stroke patients? Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2014, 95, 747-752.
Aaronson JA, van Bennekom CAM, Hofman WH, van Bezeij T, van den Aardweg JG, Groet E, Kylstra WA, Schmand BA. The effect of obstructive sleep apnea and treatment with continuous positive airway pressure on stroke rehabilitation: rationale, design and methods of the TOROS study. BMC Neurology 2014, 14, 36.
Aaronson JA, Van Bennekom CA, Hofman WF, Van Bezeij T, Van den Aardweg JG, Groet E, Kylstra WA, Schmand B. Obstructive Sleep Apnea is Related to Impaired Cognitive and Functional Status After Stroke. Sleep 2015, 38(9), 1431 – 1437B.
Aaronson JA. Sleep apnea in stroke: diagnosis, consequences & treatment. Amsterdam: Off Page. 2016.
Aaronson JA, Hofman WF, Van Bennekom CA, Van Bezeij T, Van den Aardweg JG, Groet E, Kylstra WA, Schmand B. Effects of continuous positive airway pressure on cognitive and functional outcome of stroke patients with obstructive sleep apnea: a randomized controlled trial. Journal of Clinical Sleep Medicine 2016, 12(4), 533-541.
Startdatum: februari 2010
Einddatum: juni 2015
De promotie vond plaats op 22 januari 2016 aan de Universiteit van Amsterdam.
Klik hier om het proefschrift te bekijken.